W pracy przedstawiam proces diagnostyczny i moje oddziaływania terapeutyczne w stosunku do Jakuba— ucznia klasy czwartej, który od około roku jąka się. Przeprowadzona, wieloaspektowa diagnoza pozwoliła mi poznać mechanizm powstania jąkania u tego chłopca i jego uwarunkowania. Pozwoliło mi to właściwie zaplanować i prowadzić terapię. Moje działania nie są jeszcze zakończone jednak efekty już są widoczne…

1. Identyfikacja problemu
Z problemem Jakuba, ucznia klasy czwartej zapoznała mnie jego wychowawczyni. Zaniepokoiły ją niekorzystne zmiany zachodzące w zachowaniu chłopca pod wpływem jąkania. Na podstawie wnikliwych rozmów z wychowawczynią, a także z innymi nauczycielami uczącymi Kubę zebrałam istotne informacje. Okazało się, że:

• Jakub od około roku jąka się.
• Jest ambitnym, a zarazem wrażliwym chłopcem.
• Bardzo mocno odczuwa swoją „inność" w klasie spowodowaną jąkaniem.
• Przed wystąpieniem problemu był jednym z najlepszych uczniów w klasie.
• Obecnie osiąga zdecydowanie gorsze wyniki w nauce.
• Pomimo posiadanej wiedzy nie zgłasza się na lekcjach, bo koleżanki i koledzy z klasy śmieją się z jego sposobu mówienia.
• Ma wątłą budowę ciała i odznacza się niską sprawnością fizyczną.
• Nie uczestniczy w lekcjach wychowania fizycznego, bo koledzy się z niego śmieją.
• Nigdy nie przyjaźnił się bliżej z nikim z klasy, a obecnie wyraźnie się izoluje.

Mając takie informacje postanowiłam na początek poobserwować zachowanie Kuby w czasie przerw. Okazało się, że chłopiec rzeczywiście nie bierze udziału w zabawach rówieśniczych i raczej stroni od innych uczniów. W czasie przerw czyta książki lub przygląda się jak bawią się koledzy. 

Podczas ponownych rozmów z wychowawczynią, a także z psychologiem gromadziłam kolejne informacje, tym razem dotyczące sytuacji rodzinnej dziecka.

Kuba pochodzi z rodziny pełnej, dobrze sytuowanej. Ma starszą o dziewięć lat siostrę, która obecnie studiuje. Rodzice wspólnie prowadzą firmę. Są bardzo wymagający wobec siebie i takie same wymagania stawiają dzieciom. Bardzo są zaangażowani w pracę zawodową. Do domu wracają późnym wieczorem, w związku z czym Kuba po przyjściu ze szkoły przebywa sam w domu. Najczęściej odrabia w tedy lekcje i dużo czyta (najchętniej książki popularno naukowe). Nigdy sam nie wychodzi na podwórko, nie spotyka się z kolegami ani do nich nie dzwoni, nie bierze też udziału w zajęciach pozalekcyjnych.

Aby lepiej poznać Kubę zaprosiłam go na indywidualną rozmowę, po uprzednim uzyskaniu zgody od rodziców. Kiedy stanął w drzwiach był lekko przygarbiony i wyglądał bardzo niepewnie, jakby miał ochotę uciec. Spontanicznie nic nie mówił, ale zapytany dość chętnie odpowiadał.

Dowiedziałam się od niego, że bardzo się wstydzi swego jąkania. To  przez nie ma coraz gorsze oceny i nikt go nie lubi. Jest śmieszny dla swoich kolegów i koleżanek. Wyznał mi też, że gdyby mógł to nie chodziłby do szkoły, bo im bardziej się stara, to tym gorsze ma efekty. Kiedy mówi naraża się na drwiny ze strony kolegów, rodzice zaś są niezadowoleni z jego ocen. Wyraził równocześnie zadowolenie, że na szczęście z wychowania fizycznego ma zwolnienie lekarskie i nie musi ćwiczyć. O domu rodzinnym mówił niewiele. Wspomniał jedynie, że często trudno mu być samemu w domu.

Kuba przez cały czas mówił dość szybko. Tempo jego wypowiedzi było nierówne - początek nienaturalnie wolny, po czym następowało przyśpieszenie, szczególnie przy końcu wypowiedzi. Podczas rozmowy nie utrzymywał kontaktu wzrokowego, przebierał palcami, pojawiało się czerwienienie.W czasie niepłynnego mówienia pojawiały się grymasy twarzy (jednostronny uśmiech, zaciskanie warg), zaciskanie powiek, marszczenie brwi i przyciąganie brody do klatki piersiowej. Po pokonaniu trudności rozpoczynał zazwyczaj od bardzo wolnego tempa mówienia, po czym znowu przyśpieszał.

Aby wychwycić objawy niepłynnego mówienia Kuby, nagrałam jego wypowiedź na temat tkanek, liczącą 100 słów.   

Analiza wypowiedzi Kuby w oparciu o nagrany tekst przedstawia się następująco:

W analizowanym tekście liczącym 100 wyrazów odnotowałam 24 objawy niepłynnego mówienia. Wskaźnik częstotliwości występowania objawów niepłynnego mówienia wyniósł aż 24%. Wśród nich  pojawiło się: powtarzanie głosek (y- y- y), sylab (do- do -do- dociera), wyrazów (mineralne - mineralne), przeciąganie głosek (ssspichrzowy), pauzy nienapięte (...), embolofazje (yyy), rewizje ( gruby - grubych), blokowanie (k(...)ilka).

Objawy, które stwierdziłam u chłopca świadczą o występowaniu u niego  patologicznej  niepłynności mówienia, a są to:

• wysoki odsetek objawów niepłynnego mówienia;
• spastyczny charakter objawów niepłynnego mówienia (przeciąganie, blokowanie);
• odcinki niepłynności dłuższe niż dwa elementy (np. do - do - do - dociera).

Aby dokonać szczegółowego zestawienia sytuacji komunikacyjnych wyzwalających u chłopca niepłynność mówienia i logofobię posłużyłam się Kwestionariuszem Niepłynności Mówienia i Logofobii Z.Tarkowskiego.

Tabela 1. Wyniki, jakie uzyskałam pokazują poniższe tabele.

Hierarchie sytuacji terapeutycznych zawiera Tabela 2.

Dzięki wykonaniu Kwestionariusza Niepłynności Mówienia i Logofobii uzyskałam ważne informacje, potrzebne do właściwego zdiagnozowania chłopca i zaplanowania terapii, a mianowicie:

• u Jakuba występuje przewaga niepłynności mówienia nad stanami wywołującymi logofobię;
• najtrudniejszą sytuacją komunikacyjną jest dla niego wypowiadanie się na forum klasy, a najłatwiejsze są rozmowy z rodzicami;
• zaburzeniu towarzyszą objawy neuromięśniowe (zaciskanie powiek i warg, marszczenie brwi, opuszczanie głowy, przebieranie palcami), wegetatywne (czerwienienie) i psychologiczne (unikanie kontaktu wzrokowego).

Aby uzupełnić zebrane już informacje zaprosiłam na rozmowę oboje rodziców chłopca.  

Według relacji mamy ciąża i poród przebiegały prawidłowo. Chłopiec w dzieciństwie nie doznał urazów fizycznych ani nie przechodził ciężkich chorób somatycznych. Wśród najbliższej rodziny kłopoty z wymową miał dziadek - zaczął się jąkać w wyniku silnego przestrachu i ojciec - późno zaczął mówić, miał również kłopoty z poprawną wymową.  

Do rozpoczęcia nauki w szkole chłopiec wychowywał się w domu i opiekowała się nim przede wszystkim babcia. Rozwój fizyczny przebiegał prawidłowo. Rozwój mowy przebiegał również prawidłowo, choć długo utrzymywała się „mowa dziecinna".

W klasie pierwszej pani logopeda stwierdziła seplenienie i reranie i zaleciła ćwiczenia logopedyczne. Rodzice bardzo poważnie podeszli do tego problemu i aktywnie włączyli się w terapię. Codziennie, solidnie wykonywali zalecane ćwiczenia z synem. Sytuacja ta wymusiła wcześniejsze kończenie pracy przez mamę bądź tatę..Terapia logopedyczna zakończyła się sukcesem.

Po ukończonej terapii życie rodzinne wróciło do „normy", czyli rodzice znowu wracali z pracy późno, a Jakub najczęściej spędzał popołudnia sam. Starsza siostra nigdy nie włączała się w opiekę nad nim. Obecnie studiuje i często nie ma jej w domu. Według matki dzieci nigdy nie były ze sobą emocjonalnie związane.

Rodzice przyznali, że pod natłokiem codziennych obowiązków rzadko mają czas na spokojną rozmowę z synem. Zazwyczaj nie uczestniczą też w odrabianiu z nim lekcji, bo uważają, że jest bardzo odpowiedzialnym i dobrym uczniem. Raz w tygodniu ojciec wychodzi z nim na basen i jak mówi Kuba radzi sobie całkiem nieźle.

Pierwsze objawy niepłynnego mówienia wystąpiły u chłopca, wkrótce po skończonej terapii logopedycznej. Rodzice nie zauważyli jakiejkolwiek uchwytnej przyczyny tego stanu rzeczy. Jąkanie pojawiło się nagle w formie podobnej do obecnej. Nie było okresów wyraźniejszego nasilenia się objawów bądź samoistnej poprawy. Według matki Kuba najpłynniej mówi w domu, kiedy nie jest zdenerwowany. W obecności innych osób znacznie pogarsza się jego wymowa - mówi szybko i chaotycznie. Zaniepokojeni rodzice udzielali Kubie wskazówek typu: "Mów wolniej", „Powoli", „Jeszcze raz powtórz".

Po przeprowadzonej analizie informacji z wywiadu i z obserwacji oraz częstotliwości jąkania, objawów sytuacji wywołujących niepłynność mówienia i logofobię, a także poziomu logofobii stwierdziłam u chłopca patologiczną niepłynność mówienia, o czym świadczą:

• spastyczny charakter objawów niepłynnego mówienia;
• wysoki odsetek objawów niepłynnego mówienia;
• odcinki niepłynności dłuższe niż dwa elementy;
• świadomość zaburzenia - logofobia;
• szybkie, nieregularne tempo mówienia;
• skrócenie fazy wydechowej;
• współruchy: zaciskanie powiek i warg, marszczenie brwi, opuszczanie głowy, przebieranie palcami;
• reakcje wegetatywne - czerwienienie się;
• reakcje psychologiczne - unikanie wzroku, utrata kontaktu wzrokowego.

Istotą zaburzenia u chłopca jest: niepłynność patologiczna złożona, ponieważ kilka objawów występowało łącznie np.: powtarzanie, przeciąganie, pauzy nienapięte, embolofazje, rewizje, blokowanie; spastyczna - nadmierne napięcie mięśni aparatu mowy (nie każda jednak niepłynność miała objawy spastyczne); lgofobiczna (jąkanie neurotyczne, uświadomione); socjologicznie zmienna-nasila się w zależności od osób i sytuacji.

 Przyczynyzaburzenia są następujące:

• obciążenie genetyczne (dziadek się jąkał, u ojca występował opóźniony rozwój mowy, u Jakuba również występował opóźniony rozwój mowy);
• emocjonalne (osamotnienie, lękowość, brak pewności siebie, niemożność sprostania wymaganiom);
• motoryczne (niska sprawność fizyczna).

2. Geneza i dynamika zjawiska

W oparciu o dane z wywiadu, z dokumentacji oraz w oparciu o własną obserwację i badania ustaliłam, że mechanizm zaburzenia był następujący:

Rozwój mowy Jakuba był opóźniony i z tego powodu prowadzona była terapia seplenienia i rerania, które to zaburzenia tłumiły jąkanie. Korekcja wymowy ujawniła jąkanie, bo Kuba skupiał się na akcie artykulacji. Pojawiły się nowe głoski do realizacji, początkowo nie było mu łatwo. Rodzicom bardzo zależało na poprawnej wymowie syna, naciskali więc na Kubę, ten stresował się i starał się mówić szybciej, kiedy miał kłopot. W czasie terapii rodzice okazywali mu większe zainteresowanie i spędzali z nim więcej czasu. Problemy z płynnością mowy pojawiły się wkrótce po skończonej terapii, kiedy to życie rodzinne również wróciło „do normy", czyli rodzice znowu bardziej angażowali się w życie zawodowe niż rodzinne. Jakub znalazł się w trudnej sytuacji emocjonalnej. Chciał odzyskać większe zainteresowanie i uwagę rodziców, jednocześnie rodzice dawali mu do zrozumienia, że jest mądry, odpowiedzialny i doskonale sobie radzi. Jakub jest dzieckiem spokojnym i nie umiał w wystarczający sposób walczyć o swoje potrzeby. W grupie rówieśniczej również nie radził sobie - nie potrafił odpierać ataków kolegów. Czuł się osamotniony, a jedyny bliższy kolega nie zawsze poświęcał mu swój czas  i raczej nie traktował tak serio tej przyjaźni, o czym świadczy fakt drwienia z jego sposobu mówienia przed częścią społeczności szkolnej. Jąkanie zaistniało u chłopca, prawdopodobnie w wyniku ogromnego napięcia, które przeżywał. Nie umiał sobie inaczej poradzić, a objawy zostały wzmocnione, bo zredukowały lęk i napięcie, które przeżywał oraz przyczyniły się do zwiększenia zainteresowania nim rodziców. Stopniowo, w wyniku niewłaściwej postawy otoczenia (uwagi typu mów wolniej, nie śpiesz się, drwiny ze strony kolegów itp.) Kuba zaczął uświadamiać sobie swoje trudności w mówieniu, co spowodowało lęk przed mówieniem - najbardziej widoczny w szkole. Im bardziej chciał mówić płynnie tym bardziej zwiększało się napięcie mięśniowe i tym gorzej mówił. Stopniowo do problemów z płynnym mówieniem doszły objawy emocjonalne, wegetatywne i psychologiczne, które zaczęły się utrwalać.

W konsekwencji tego zaczęły się dramatyczne chwile dla chłopca. Każda lekcja stała się oczekiwaniem na wywołanie do odpowiedzi. Każda lekcja wyzwalała lęk i ujemne emocje. To potęgowało wzrost napięcia mięśniowego i przekładało się na wzrost objawów niepłynności mówienia i negatywne reakcje ze strony klasy.

Sytuacja stawała się coraz poważniejsza. Problemy z jąkaniem zaczęły wpływać na oceny i stosunek chłopca do nauki. Kuba zaczął też ograniczać do minimum spotkania rówieśnicze. Jego wartość w oczach kolegów znacznie spadła, stał się przedmiotem drwin. Przestał brać udział w lekcjach wychowania fizycznego, bo wątła budowa i niska sprawność były przedmiotem dodatkowych drwin. Kuba   w swoim odczuciu był do niczego. Zamykał się w sobie, wycofywał się z kolejnych aktywności, a kompleksy nasilały się.

W domu sytuacja zbytnio się nie zmieniła. Rodziców, co prawda zaniepokoił stan mowy syna i pogarszające się oceny, Ale oprócz rad nie udzielili mu konstruktywnej pomocy.

3. Znaczenie problemu

Jąkanie to wada wymowy przejawiająca się utratą kontroli nad wypowiedzią. Jest to usilna próba wypowiedzenia słów przy braku posłuszeństwa ze strony aparatu fonacyjnego, oddechowego i artykulacyjnego. Odróżnić ją trzeba od zwykłej niepłynności mówienia, której doświadczamy wszyscy poprzez wahania i powtórzenia. Trudności te mogą występować na początku lub w trakcie mówienia. W mowie jąkających się dochodzi do częstych powtórzeń pojedynczych głosek, sylab, słów, części zdań. Ponadto objawami niepłynności mówienia może być:

• powtarzanie głosek (y- y- y), sylab (do- do -do- dociera), wyrazów (mineralne - mineralne);
• przeciąganie głosek (czaaasami, ssspichrzowy);
• blokowanie (k(...)ilka);
• pauzy nienapięte (.....lubię .....cukierki);
• embolofrazje (idę yyyy do yyyy domu);
• rewizje ( gruby - grubych);
• zbyt szybkie mówienie;
• zbyt wolne mówienie;
• nierytmiczne mówienie;
• problemy z oddychaniem (częste wdechy, zachłystywanie się powietrzem);
• unikanie kontaktu wzrokowego;
• unikanie trudnych słów, zastępowanie je innymi, łatwiejszymi;

Jąkanie jest związane z obecnością innych ludzi. W związku z tym jąkający mówi płynnie w samotności. Prawie nigdy nie jąka się podczas śpiewania lub mówienia tekstów...